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Coming out

Bulletin D’adhésion

15 Mars 2016 , Rédigé par coming out Publié dans #Administration de l'association

 

 

 

Nom : …………………………………………………….

Prénom :…………………………………………………

Adresse postal :………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

Adresse mail :………………………………………………………………………………………………………………

Téléphone :………………………………………………………………………………………………………………

-- Je souhaite devenir membre de << l’association Coming out>> pour une durée de 1 an.

Afin de valider votre adhésion, le bureau vous contactera pour vous rencontrer et vous remettre les statuts et le règlement intérieur.

Je note par ailleurs que le montant de l’adhésion annuelle est de 8 euros.

Tarif spéciale : 5 euros pour les étudiants et les personnes sans emploi et 12 euros pour un couple.

-- Je souhaite faire un don à l’association << Coming out>> d’un montant de………………………Euros.

Fait à ……………………………………………………………………., le ………./……./………….

Signature :

Envoyer ce formulaire imprimé dûment rempli à l’adresse suivante :

Association Coming out Berezai Nicolas 7 place Mendés France, 76500 Elbeuf

Conformément à la loi informatique et libertés en date du 6 janvier 1978, vous disposez par ailleurs d’un droit d’accès, de rectification, de modification et de suppression concernant les données qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit, contactez-nous via :

comingout@outlook.fr

Association à but non lucratif régie par la loi 1901

Site : http://comingout.over-blog.com

Mail:comingout@outlook.fr

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